根據市委統一部署，2022年2月16日至3月16日，市委第五巡察組對市醫療保障局進行了依法行政專項巡察。2022年4月19日，巡察組向市醫療保障局黨組反饋了巡察意見。按照黨務公開原則和巡察工作有關要求，現將巡察整改進展情況予以公布。

一、強化主體責任，全面貫徹巡察整改部署要求

（一）提高政治站位，切實統一思想認識。局黨組堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅決扛起巡察整改主體責任，把巡察整改作為體現對黨忠誠的實際行動，作為推動事業發展的重要契機。市委第五巡察組反饋意見后，局黨組高度重視，第一時間召開專題會議，研究部署巡察整改相關工作，專題學習市委有關巡察工作的部署要求，深刻理解做好巡察“后半篇文章”的重大意義，旗幟鮮明講政治，以對黨高度負責、對人民高度負責、對事業高度負責的態度和自我革命、刀刃向內的勇氣抓好巡察反饋問題整改落實，持續深化思想認識，提高政治站位，強化政治擔當，不斷增強做好巡察整改的政治自覺、思想自覺和行動自覺。

（二）深刻剖析根源，從嚴從實推進整改。局黨組堅持把深挖根源、找準病灶作為推動巡察整改落實的關鍵，聚焦巡察反饋意見，認真籌備巡察整改專題民主生活會。局黨組班子成員在認真學習研討、廣泛征求意見、深入開展談心談話的基礎上，結合自身工作實際，認真撰寫班子和個人對照檢查材料，主動查擺問題，認真剖析原因，進一步明確整改方向。2022年6月27日局黨組召開巡察專題民主生活會，局黨組班子和班子成員緊扣巡察反饋意見和整改工作要求，聚焦5個方面的問題，結合思想實際和分管領域工作，本著認真負責、實事求是、民主團結的態度，認真查擺各自存在的突出問題，開展批評和自我批評，深入剖析問題產生的根源，進一步明確了努力方向和整改措施。

（三）細化工作舉措，全面壓實整改責任。局黨組堅持問題導向，多次召開會議專題研究整改措施。2022年5月12日召開黨組會，對落實市委巡察反饋意見整改工作措施逐一進行審定，在充分聽取意見建議的基礎上，研究出臺了《中共南通市醫療保障局黨組落實市委巡察反饋意見整改方案》，形成22條具體整改措施。同時，進一步明確了整改時限、責任領導、責任部門和責任人，落實了分管領導督辦、牽頭部門整改、責任部門落實、紀檢機構督促的整改責任體系，通過層層傳導壓力，層層落實責任，確保巡察整改工作件件有分工、事事有著落。

（四）注重正本清源，推動問題全面整改。局黨組堅持將巡察整改作為檢視問題、補齊短板、改進工作的重要契機，立足“當下改”，著眼“長久立”，堅持以點帶面、舉一反三，全面查漏補缺，統籌兼顧，綜合施策開展整改工作。始終堅持將全面從嚴治黨、全面推進依法行政要求貫穿于整改工作全過程。注重標本兼治，針對巡察整改過程中遇到的堵點難點問題，局主要領導多次帶隊與相關部門溝通、協調，力爭從源頭上解決問題。注重建章立制，著力從制度機制上找原因，全面堵塞制度漏洞，切實扎緊制度“籠子”。根據整改方案，目前已修訂完善制度9個，逐步建立起便于遵循、便于操作、便于落實的制度體系，通過強化剛性約束，落實督促檢查，力爭以工作實績彰顯整改實效，確保巡察整改的“后半篇文章”有力有序推進。

二、堅持問題導向，確保整改落地見效

（一）關于“行政執法力度小”問題的整改情況

一是構建協作聯動三項機制。出臺《關于加強醫保基金使用監督管理的通知》《關于加強醫保基金使用監管部門協同工作的通知》《關于規范醫保基金使用市縣聯動監管工作的通知》，建立了部門協同協作、市縣聯動、行政經辦協作3項機制，形成基金監管工作合力,今年1-9月全市行政執法立案22起，其中市本級行政立案5起。二是完善行政執法程序規程。出臺《南通市醫療保障局關于印發行政執法相關規范流程的通知》《南通市醫療保障局關于印發<行政執法文書制作指引與文書樣式（試行）>的通知》《關于印發<南通市醫療保障局行政處罰案件審理工作制度（試行）>的通知》《南通市醫療保障局關于貫徹實施醫療保障行政處罰程序暫行規定的通知》，保障了行政執法合法合規開展。三是明晰行政執法與協議管理邊界。出臺了《關于加強醫保基金使用監督管理的通知》，明確了各處室及中心的監管責任，完善了醫保基金使用行政監管和協議稽核分工配合機制，明晰了行政處理邊界，建立經辦稽核與行政處室聯合案審機制，行政處室參與醫保中心稽核審理討論，及時發現協議稽核中的案件線索。四是多渠道公布違法違規典型案例。市局召開“織密基金監管網 共筑醫保防護線”新聞發布會，公布10起醫保欺詐騙保典型案例。在省、市政府網站專題網頁和市醫療保障局官網、微信公眾號等平臺共發布186起典型案例。

（二）關于“協議管理不嚴”問題的整改情況

一是加強意識形態領域教育。深刻領悟習近平總書記關于基金監管的一系列重要批示指示精神，通過強化政治學習，稽核工作人員牢固樹立風險防控意識，把維護基金安全作為首要的政治任務。圍繞國家、省、市醫保部門重點工作部署要求，聚焦打擊欺詐騙取醫保基金專項行動，開展血液透析、器官移植、血友病、門診慢特病、大額住院、低標準住院、骨科醫用耗材、個人賬戶套現等專項稽核，向公安部門移交線索3件。二是建立經辦稽核與行政監管銜接機制。強化行政處罰與協議處理分工協作，出臺《關于加強醫保基金使用監管部門協同工作的通知》，進一步明確經辦稽核與行政監管部門銜接機制。協同開展案件檢查15件，案件移交7件。三是多維度組織規范使用醫保基金宣傳。通過召開新聞發布會、局網站、微信公眾號等渠道對典型案例進行通報。發放醫保政策宣傳海報、手冊、標語至定點單位，形成強大聲勢和有力震懾，進一步營造“不敢騙、不能騙、不想騙”的監管態勢。分批次組織市本級3000余名定點單位工作人員開展“壓實監管責任 守好人民群眾‘看病錢’”醫保專題培訓，壓實基金監管責任。四是細化本地協議處理條款。以省醫保部門組織全省修訂協議文本為契機，根據國家醫保局印發的《定點醫療機構醫療保障管理暫行辦法》《定點零售藥店醫療保障管理暫行辦法》，進一步修訂完善本地協議條款，凸顯對屢查屢犯、欺詐騙保案件查處力度。對協議期內的二次違規給予違約金加倍，甚至解除服務協議的處理，從制度上防范協議管理“寬”“松”“軟”現象，提升協議管理的效能。

（三）關于“打擊欺詐騙取醫保基金成效不顯”問題的整改情況

一是聚焦公職人員發揮引領規范作用。為進一步規范公職人員正確使用醫保基金行為，與公安局、派駐紀檢組聯合出臺《關于進一步規范公職人員正確使用醫保基金的通知》，要求事業單位、國有企業等相關部門強化干部職工的宣傳教育引導，把規范使用醫保基金作為黨風廉政建設的重要內容，倡議公職人員帶頭示范，引導正確使用醫保基金。二是聚焦基金使用日常監管。今年1至9月，現場檢查定點醫藥機構覆蓋率84.17%，暫停服務124家，解除協議5家。全市共追回醫保基金、違約金及行政罰款4883.76萬元；醫保醫師記分137人。三是聚焦部門協同聯動。與公安、檢察部門聯合開展打擊門診特殊病騙取醫保基金專項行動，聚焦門診特殊病監管領域，以尿毒癥血液透析、器官移植抗排異治療等特殊病種為突破口，加強對參保人員個人違規的監管，共發現可疑線索45條，移送公安機關偵查24人，追回違規基金169.26萬元。強化市本級案件移送，移交紀檢涉及個人5人，移交司法3起。

（四）關于“事前、事中監管質效不高”問題的整改情況

一是提升醫保智能監控系統監管質效，多系統融合提升事前提醒、事中控制功能。我市作為國家智能監控示范點試點城市，在國家醫保信息平臺智能監控子系統建設中，充分發揮試點作用，配合省醫保局做好系統需求調研、上線準備及測試工作。以上線國家平臺為契機大幅提升院端系統、進銷存系統監控范圍，切實提升全流程、數字化監管水平。二是抓實源頭治理，從源頭防范各類違規行為的發生。梳理下發《定點醫療機構自查自糾問題清單（2.0版）》組織定點單位開展自查自糾；印發《國家藥品目錄限定支付類藥品集》《醫療服務項目價格手冊》工具書下發定點單位并指導應用；深入一線指導定點單位120余家次在新形勢下做好醫保服務管理的內控建設與管理，以行業規范促進行業自律管理。三是探索網格化稽核管理模式，從定點單位、稽核工作人員兩個維度實施網格化管理，壓實稽核經辦人員崗位職責。對信訪、舉報件按“快查快辦、速調快解”原則，及時受理、調處，確保群眾訴求得到及時回應。建立工作成效在線動態填報機制，加快問題數據審核速度。今年1-9月，解除定點單位醫保服務協議5家，暫停醫保服務一個月以上43家，限期暫停整改81家。共處理參保人員120名，追回違規費用169.26萬元，改變結算方式46人。四是加強部門協同聯動，與紀檢、公安、檢察院等部門形成監管合力。向公安部門移交案件線索30件。聯合公安部門開展基因檢測案件調查、對外傷數據與警情數據比對24213條。協同紀檢部門從定點單位、參保人員類別等維度開展風險排查，利用大數據分析先行，結合病歷稽核、參保人員調查等查處定點單位和參保人員違規行為。

（五）關于“行政執法力量薄弱”問題的整改情況

一是以內部融合強化監管力量。針對局機關行政執法要求高、任務重、力量不足的實際，局黨組高度重視，配齊配強行政執法力量，新增選調生1名，從醫保中心稽核科選派1名素質好、業務熟、能力強的同志到基金監督處掛職，該處現有工作人員4名。二是以專業培訓強化基金監管本領。開設“醫保微講堂”加強學習培訓，對全局機關干部進行《條例》再解讀，通過視頻會議，組織全市基金監管工作人員開展在線集中學習，通過以“學”鑄魂，確保學在要處。邀請司法局從事行政執法的業務骨干、律師事務所精通行政處罰法等法律法規的律師進行宣講，分層、分級對全市行政執法人員進行培訓，緊緊圍繞行政處罰法和處罰過程中存在的問題，幫助參訓人員了解行政處罰理論、提高行政執法實踐能力。以依法、規范為主題，圍繞下半年市局交叉檢查、省局飛檢、國家局飛檢重點培訓，強化對基金監管工作的重要性、緊迫性和艱巨性的認識，進一步提升了全市醫保基金監管人員的能力和水平，全市醫保基金監管相關人員共140余人參加了培訓會。三是聯合人社、稅務、財政做好南通市市區用人單位2022年度社會保險繳費工資基數申報工作。根據勞動保障監察大隊提供的材料，聯合人社部門對部分單位的繳費基數進行核定。與人社、就管、工傷職能部門組建工作專班，開展繳費基數復查工作，對因未申報繳費基數上浮10%有異議的企業進行復查。

三、立足長遠長效，鞏固提高整改效果

（一）持續發力，鞏固擴大整改成果。堅持目標不變、標準不降、措施不軟、力度不減，適時開展“回頭看”， 持續形成震懾，確保已改問題不反彈，鞏固整改成效。以問題為指引，倒查制度漏洞，加大制度建設力度，完善制度體系，形成用制度促規范的長效機制。

（二）強化擔當，嚴格落實主體責任。嚴格落實局黨組主體責任，切實履行主要負責人第一責任、分管領導分管責任、各級領導“一崗雙責”，不斷強化責任擔當，層層傳導壓力，形成齊抓共管的工作格局，推動形成真管真嚴、敢管敢嚴、長管長嚴的工作氛圍。

（三）加強教育，強化重點領域的監管。圍繞重大事項、重要決策、重點環節，把好關口，完善監管機制，采取定期檢查、重點檢查，通報情況和督查激勵等多種形式，把全面從嚴治黨和依法行政的外部壓力變成責任主體的內在動力，在全局形成人人講政治、講法治、講規矩、講奉獻、講廉潔的良好風尚。

歡迎廣大干部群眾對巡察整改落實情況進行監督。如有意見建議，請及時向我們反映。聯系方式：電話59001576，郵政信箱江蘇省南通市崇川區工農路150號政務中心綜合樓1516室，電子郵箱ybjgcc@163.com。